Document aanleveren

Dit formulier kun je gebruiken om door ons gevraagde documenten aan te leveren. Declaraties kun je indienen via de zorgapp of de Mijn Omgeving Voor andere vragen zie onze veelgestelde vragen en contactpagina.

Vul onderstaand formulier in

Je kunt het bestand als .png, .jpg, .bmp, .tif, .tiff, .pdf, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .txt uploaden. Voeg maximaal 3 bijlages toe.

Door het klantnummer te controleren weten we of jij het bent.

Bij ontvangst van de aangeleverde document(en) sturen wij een bevestiging op dit e-mailadres.

Vul het telefoonnummer in waarop je overdag bereikbaar bent. Wij bellen je alleen bij onduidelijkheden over de ingediende document(en).

X
Wij gebruiken cookies om uw website-ervaring te verbeteren. Als u op akkoord klikt, dan gebruiken wij cookies voor de werking van de website, statistieken, social media en online marketing.
Weigeren
Akkoord