Document aanleveren

Dit formulier kun je gebruiken om door ons gevraagde documenten aan te leveren. Declaraties kun je indienen via de zorgapp of de Mijn Omgeving Voor andere vragen zie onze veelgestelde vragen en contactpagina.

Jouw document(en)

Je kunt je bestand als .png, .jpg, .bmp, .tif, .tiff, .pdf, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .txt uploaden. Je kunt maximaal 3 bijlages toevoegen.

Bedrag van de betaling.

Datum van de betaling.

Het volledige IBAN rekeningnummer.



Bedrag van de betaling.

Datum van de betaling.

Het volledige IBAN rekeningnummer.



Bedrag van de betaling.

Datum van de betaling.

Het volledige IBAN rekeningnummer.




Jouw persoonlijke gegevens

Door je klantnummer te controleren weten we of jij het bent.

Bij ontvangst van jouw aangeleverde document(en) sturen wij een bevestiging naar dit e-mailadres.

Vul het telefoonnummer in waarop je overdag bereikbaar bent. Wij bellen je alleen bij onduidelijkheden over je ingediende document(en).